Mobitz II
PR คงที่แล้ว P ตกหลั่นกะทันหัน ± QRS กว้าง — พยากรณ์อันตราย เสี่ยง complete AV block
→ admit + consult pacemakerQuick Review · หน้าหอผู้ป่วย
อ่าน ECG ให้ทัน
ใน 60 วินาที
เกณฑ์ที่ต้องใช้จริง สูตรที่ลืมบ่อย และ red flags ที่ห้ามพลาด — ออกแบบมาสำหรับคนที่มีพื้นฐานแล้วและต้องการเปิดทวนก่อนเขียน note
P · 80 ms
QRS · 90 ms
T · upright
Normal sinus rhythm
72 bpm · PR 160
1 mm= 0.04 s
Schematic · not for diagnosis
10 mm = 1 mV
01 / The read
การอ่าน ECG อย่างเป็นระบบ
อ่านตามลำดับเดิมทุกครั้ง 7 ขั้นตอน ใช้เวลาราว 60 วินาที — คลิกแต่ละขั้นเพื่อดูสิ่งที่ต้องตรวจ
60
จับเวลา 60 วินาที
พร้อมอ่านคนไข้จริง
02 / Reference
ตัวเลขที่ต้อง จำได้
หนึ่งช่องเล็กคือหน่วยพื้นฐานของทุกอย่างบนกระดาษ ECG — ตัวเลขชุดนี้คือเกณฑ์ที่ใช้บ่อยที่สุด
Calibration
ทุกอย่างเริ่มที่ 25 mm/s และ 10 mm/mV
ถ้า calibration ผิด ตัวเลขทุกตัวบน ECG ก็ผิดตาม — ตรวจ pulse สี่เหลี่ยมสูง 10 mm ที่ต้นแผ่นก่อนเสมอ
0.04 s1 ช่องเล็ก · 40 ms
0.20 s1 ช่องใหญ่ · 200 ms
0.1 mV1 ช่องเล็กแนวตั้ง
0.5 mV1 ช่องใหญ่แนวตั้ง
Paper speedstandard
25 mm/s
Half speed = 50 mm/s · double speed = 12.5 mm/s
Calibrationvoltage
10 mm/mV
Half = 5 mm/mV · double = 20 mm/mV
Heart ratenormal
60–100 bpm
300 ÷ จำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ÷ ช่องเล็ก
PR intervalnormal
120–200 ms
3–5 ช่องเล็ก · > 200 ms = first-degree AV block
QRS durationnormal
80–100 ms
≥ 120 ms = wide QRS / bundle branch block
QTcupper limit
<440 ♂ · <460 ♀
> 500 ms = high risk of Torsades de Pointes
QRS axisnormal
−30° ถึง +90°
LAD < −30° · RAD > +90° · extreme −90° ถึง ±180°
P wavenormal
<120 ms
สูง < 2.5 mm ใน limb leads · < 1.5 mm ใน V1
Low voltagelimb
<5 mm
Chest leads < 10 mm ในทุก lead
STEMI · V2–V3J-point
≥1.5–2.5 mm
♂ ≥40 ปี 2.0 · ♂ <40 ปี 2.5 · ♀ 1.5 mm
STEMI · other leadsJ-point
≥1.0 mm
ต้องมี ≥ 2 contiguous leads
QTc > 500action
หยุดยา
แก้ K⁺/Mg²⁺ · หลีกเลี่ยง QT-prolonging drugs
03 / Criteria library
เปิดดูเกณฑ์ ได้ทันที
39 เกณฑ์สำคัญ ค้นหาด้วยชื่อโรค ตัวเลข หรือคำสำคัญ — กด Enter เพื่อเปิดรายละเอียด
04 / Territory map
ลีดไหน บอกอะไร
คลิกที่ลีดเพื่อดู territory, culprit artery และ reciprocal changes — ใช้เวลาสงสัย STEMI
05 / Bedside tools
เครื่องมือ หน้าเตียง
คำนวณ HR, แกนไฟฟ้า และ QTc แบบเร็ว ๆ — ตัวเลขที่ได้เป็นเพียงตัวช่วย ไม่แทนการอ่านภาพรวม
Heart rate
75bpm300 ÷ 4
ใช้กับจังหวะสม่ำเสมอ · ถ้า irregular ใช้ 6-second rule
QRS axis
Lead I
Lead aVF
Lead II
Normal axis
−30° ถึง +90°
−30° ถึง +90°
Lead I (+) และ aVF (+) = normal quadrant
QTc
438msBazett
ปกติสำหรับชาย (< 440 ms)
06 / Do not miss
Red flags ห้ามพลาด
ถ้าเจอสิ่งใดสิ่งหนึ่งในกลุ่มนี้ ให้หยุดอ่านต่อและจัดการตามเส้นทางฉุกเฉิน
Pre-excited AF
AF + QRS กว้าง irregular ที่อัตราเร็วมาก — ห้ามให้ AV nodal blocker (adenosine, verapamil, digoxin)
→ synchronized cardioversionWellens pattern
Deep inverted หรือ biphasic T ใน V2–V3 หลังหายเจ็บอก — บอก critical proximal LAD
→ ห้าม stress test · urgent angiogramQTc > 500 ms
โดยเฉพาะร่วมกับ hypokalemia, hypomagnesemia หรือยาหลายตัว — เสี่ยง Torsades de Pointes
→ stop QT drugs · correct electrolytesInferior STEMI + hypotension
สงสัย RV infarction — ตรวจ V4R, ระวัง nitrates และ diuretics ที่ลด preload
→ fluid challenge · V4RWide QRS + hyperkalemia
QRS กว้าง + T tented + P แบน — อาจลุกลามเป็น sine wave / asystole
→ IV calcium · shift K⁺07 / Memory drill
อ่านจบแล้ว — ทบทวนเกณฑ์ 205 ข้อ
ข้อสอบ 5 ตัวเลือก ครอบคลุมทั้ง 39 เกณฑ์ เลือกทำชุดสั้น 20 ข้อ ชุดครบเกณฑ์ 39 ข้อ หรือทำทั้งหมด 205 ข้อ
Learn from scratch · คอร์ส 9 บท
เรียน ECG จากศูนย์
ให้เห็นภาพทั้งระบบ
เริ่มจากกระดาษหนึ่งแผ่น ไปจนถึงการอ่าน ischemia อย่างเป็นระบบ — แต่ละบทมีภาพประกอบ คำอธิบายภาษาไทย และคำถามทบทวนสั้น ๆ
9บทเรียน
55นาทีโดยประมาณ
20คำถามทบทวน
Syllabus
9 บท เรียงจากพื้นฐาน
แนะนำให้เรียนตามลำดับ แต่ละบทใช้เวลา 5–7 นาที และมีจุดตรวจความเข้าใจท้ายบท
กระดาษ 12 ลีด
และเวกเตอร์หัวใจ
ก่อนอ่านโรค ต้องอ่าน “ภาษา” ของกระดาษให้คล่อง — หนึ่งช่องเล็กแทนเวลาและแรงดันเท่าไร และทำไม R wave ถึงโตขึ้นจาก V1 ไป V6
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- แปลงช่องเล็ก/ช่องใหญ่บนกระดาษเป็นเวลาและ voltage ได้ทันที
- บอกได้ว่าลีดแต่ละตัวมองหัวใจจากมุมไหน และเห็นผนังใด
- อธิบายการเกิด P–QRS–T จากลำดับการ depolarization และ R-wave progression ได้
1.1 กระดาษ ECG และการสอบเทียบ
กระดาษ ECG คือกราฟสองแกนที่เรียบง่ายมาก: แนวนอนคือเวลา และ แนวตั้งคือความต่างศักย์ไฟฟ้า (voltage) ทุกเกณฑ์ที่คุณจะใช้ตลอดคอร์สนี้มาจากหน่วยพื้นฐานสองหน่วยนี้
Standard calibration ต้องตรวจก่อนอ่านทุกครั้ง
- Paper speed 25 mm/s: 1 ช่องเล็ก = 1 mm = 0.04 s (40 ms), 1 ช่องใหญ่ = 5 mm = 0.20 s (200 ms), 5 ช่องใหญ่ = 1 วินาที
- Voltage 10 mm/mV: 1 ช่องเล็กแนวตั้ง = 0.1 mV, 1 ช่องใหญ่ = 0.5 mV, 2 ช่องใหญ่ (10 mm) = 1.0 mV
- เครื่องพิมพ์จะแสดง calibration pulse เป็นสี่เหลี่ยมสูง 10 mm ที่ต้นแผ่น — ถ้าสูงไม่ถึง 10 mm ตัวเลข voltage ทั้งหมดเชื่อไม่ได้
กรณีที่ต้องปรับ scale: half-standard (5 mm/mV) ใช้เมื่อ QRS สูงมากจนยอดคลื่นซ้อนทับกัน เช่น severe LVH หรือ Katz-Wachtel phenomenon; double-standard (20 mm/mV) ใช้เมื่อ amplitude ต่ำมากและต้องการดู P wave หรือ Q wave เล็ก ๆ
1.2 ระบบ 12 ลีด
ECG 12 ลีดไม่ได้มองหัวใจจาก 12 ตำแหน่งบนร่างกายจริง ๆ แต่เป็น 12 มุมมองทางไฟฟ้า แบ่งเป็น 2 ระนาบ: frontal plane (ลีดแขนขา 6 ตัว) และ horizontal plane (ลีดหน้าอก 6 ตัว)
| ลีด | มุม / ตำแหน่ง | มองเห็นอะไร |
|---|---|---|
| I | RA(−) → LA(+) · 0° | ผนังข้างซ้าย (lateral) |
| II | RA(−) → LL(+) · +60° | ผนังล่าง (inferior) — ลีดหลักของ sinus P |
| III | LA(−) → LL(+) · +120° | ผนังล่าง (inferior) |
| aVR | แขนขวา · −150° | โพรงหัวใจ — ลีดเดียวที่คลื่นปกติเกือบทั้งหมดหัวกลับ |
| aVL | แขนซ้าย · −30° | ผนังข้างซ้ายสูง (high lateral) |
| aVF | เท้าซ้าย · +90° | ผนังล่าง (inferior) |
| V1–V2 | ช่องซี่โครงที่ 4 ติด sternum | Septum และ right ventricle |
| V3–V4 | กลางอกถึง midclavicular line | Anterior wall |
| V5–V6 | anterior/midaxillary line ระดับ V4 | Lateral wall |
Einthoven’s law คือ Lead I + Lead III = Lead II ใช้ตรวจการติดลีดผิดได้เร็ว ๆ และจำง่ายว่า aVR คือ “ลีดกระจก” — P, QRS และ T ปกติจะหัวกลับเกือบทั้งหมด
Leads เสริมที่ต้องรู้
Right-sided V3R–V6R ใช้เมื่อสงสัย RV infarction ร่วมกับ inferior STEMI — ST elevation ใน V4R ≥ 0.5 mm ถือว่า diagnostic
Posterior V7–V9 ใช้เมื่อสงสัย isolated true posterior MI — มองหา ST depression + tall R + upright T ใน V1–V3 เป็น mirror image
1.3 เวกเตอร์ไฟฟ้าและ R-wave progression
คลื่น QRS เกิดจากเวกเตอร์รวมของการ depolarization ของ ventricle ซึ่งไม่พร้อมกันทั้งหมด ลำดับหลักมีสองจังหวะ:
- Septal depolarization (Vector 1) — ไฟฟ้าวิ่งจากซ้ายไปขวาผ่าน interventricular septum ทำให้ V1–V2 เห็นไฟฟ้าพุ่งเข้าหาเป็น r wave เล็ก และ V5–V6 เห็นไฟฟ้าวิ่งหนีเป็น q wave เล็ก
- Major ventricular depolarization (Vector 2) — ผนัง LV หนากว่า RV ประมาณ 3 เท่า เวกเตอร์ลัพธ์จึงชี้ไปทางซ้ายและด้านหลัง ทำให้ V1–V2 เห็น S wave ลึก และ V5–V6 เห็น R wave สูง
Normal R-wave progression V1 → V6
- V1: rS (r เล็ก, S ลึก; R/S < 1)
- V2–V3: r ค่อย ๆ สูงขึ้น, S ค่อย ๆ ตื้นขึ้น
- Transition zone (V3 หรือ V4): จุดที่ R สูงเท่า S (R/S ≈ 1)
- V5–V6: qR หรือ qRs (q เล็ก, R เด่น, S ตื้นหรือหาย; R/S > 1)
V1rS
V2rS
V3transition
V4Rs
V5qR
V6qR
ถ้า progression ผิดปกติ ให้คิดถึง anterior MI (poor R progression), RVH, LBBB, COPD หรือ lead misplacement ก่อนเสมอ
Clinical pearl
Dagger-like Q wave — q wave ปกติใน V6 เล็กมาก (< 0.04 s และ < 2 mm หรือ < 15% ของ R) แต่ถ้าเห็น q แคบ ลึก และแหลมคล้ายกริชใน I, aVL, V5, V6 ให้คิดถึง septal hypertrophy เช่น HCM
1.4 “ปกติ” หน้าตาอย่างไร
ก่อนจะจำโรค ให้จำภาพปกติให้แม่น: P wave ตั้งใน I, II, aVF และหัวกลับใน aVR; PR 120–200 ms; QRS แคบ < 120 ms; T wave ตั้งในลีดที่ QRS หลักตั้ง (I, II, V3–V6); ST segment อยู่บน baseline
ในบทถัดไปคุณจะเอาภาพนี้ไปใช้คำนวณ rate, ตัดสิน rhythm และไล่ตาม 7 ขั้นตอนอย่างเป็นระบบ
Check yourself · 011 / 2
คลื่นหนึ่งกิน 3 ช่องเล็กแนวนอน ที่ paper speed 25 mm/s คิดเป็นเวลาเท่าไร?
เฉลย B. 1 ช่องเล็ก = 0.04 s ดังนั้น 3 ช่องเล็ก = 0.12 s หรือ 120 ms — ตัวเลขนี้คือ threshold ของ P wave ที่กว้างผิดปกติ และ QRS ที่เริ่มกว้าง
Check yourself · 022 / 2
ลีดใดต่อไปนี้ “มองเห็น” ผนัง inferior ของหัวใจ?
เฉลย B. II, III และ aVF มองจากด้านล่างของหัวใจ จึงเป็นลีดที่ใช้ยืนยัน inferior STEMI และ reciprocal change จะเห็นใน I, aVL
Rate, rhythm
และระบบ 7 ขั้น
อ่านอัตราให้ถูกก่อนอ่านจังหวะ แล้วใช้ลำดับ 7 ขั้นตอนเดิมทุกครั้ง — ความสม่ำเสมอคือสิ่งที่ป้องกันไม่ให้คุณมองข้าม STEMI ระหว่างสนใจ arrhythmia
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- คำนวณ heart rate ได้ทั้งจังหวะสม่ำเสมอและไม่สม่ำเสมอ
- ตรวจเกณฑ์ Normal Sinus Rhythm ครบ 5 ข้อได้ใน 10 วินาที
- แยก AF, atrial flutter, MAT และ VT ด้วยลักษณะสำคัญได้
2.1 คำนวณ heart rate
เลือกวิธีตามจังหวะ ไม่ใช่ตามความถนัด — ถ้า R–R ไม่สม่ำเสมอ การใช้ 300 ÷ จำนวนช่องใหญ่จะให้ตัวเลขที่หลอกตา
| จังหวะ | วิธี | สูตร |
|---|---|---|
| Regular | Large box method | HR = 300 ÷ จำนวนช่องใหญ่ระหว่าง R–R ลำดับที่ควรท่อง: 300 · 150 · 100 · 75 · 60 · 50 · 43 · 37 |
| Regular (แม่นกว่า) | Small box method | HR = 1500 ÷ จำนวนช่องเล็กระหว่าง R–R |
| Irregular | 6-second rule | นับ QRS ใน 30 ช่องใหญ่ (6 วินาที) แล้ว × 10 |
ข้อควรระวัง: อย่านับ PVC เป็น beat ของจังหวะหลัก และถ้าเป็น AF ให้ใช้ 6-second rule หรือค่าเฉลี่ยจากหลายช่วง R–R
2.2 เกณฑ์ Normal Sinus Rhythm
NSR — ต้องครบทั้ง 5 ข้อ อย่าข้ามข้อใดข้อหนึ่ง
- Regularity: P–P และ R–R คงที่
- Rate: 60–100 bpm (< 60 = sinus bradycardia, > 100 = sinus tachycardia)
- Sinus P wave: ตั้งใน I, II, aVF · หัวกลับใน aVR · biphasic (+/−) ใน V1
- 1:1 AV conduction: P ทุกตัวตามด้วย QRS และ QRS ทุกตัวมี P นำหน้า
- PR interval: คงที่ 120–200 ms
ถ้า P wave ตั้งใน I, II, aVF แต่ rate เร็วกว่า 100 bpm ให้เรียกว่า sinus tachycardia ไม่ใช่ SVT — และให้หาสาเหตุ เช่น fever, pain, hypovolemia, anemia, thyrotoxicosis, sepsis ก่อนจะคิดถึงยาลดอัตราการเต้น
2.3 AF, flutter และ MAT
Atrial fibrillation
- ไม่มี P wave ที่แท้จริง — เห็น fibrillatory baseline หรือ baseline เรียบ
- Irregularly irregular R–R
- QRS แคบ (เว้นแต่มี aberrancy หรือ BBB)
Atrial flutter
- Sawtooth flutter waves ชัดใน II, III, aVF
- Atrial rate ประมาณ 300 bpm; AV conduction มัก 2:1 → ventricular rate ประมาณ 150 bpm
- ถ้าเห็น narrow-complex tachycardia ~150 bpm ที่ไม่มี P ชัด ให้คิดถึง flutter 2:1 ก่อนเสมอ
Wandering Atrial Pacemaker / MAT
- P wave อย่างน้อย 3 รูปแบบในลีดเดียวกัน และ PR interval ไม่เท่ากัน
- Rate < 100 bpm = WAP · rate > 100 bpm = Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)
- MAT พบได้บ่อยใน COPD exacerbation, theophylline toxicity, severe hypoxemia
2.4 VT หรือ SVT with aberrancy?
Wide-complex tachycardia ที่ “ดูเหมือน” SVT อาจเป็น VT ได้ — และการให้ยาผิดอาจทำให้เสียชีวิต ใช้หลักฐานที่แข็งที่สุดก่อน:
- AV dissociation — P กับ QRS ไม่สัมพันธ์กัน (แม้เห็นยาก แต่ specific มาก)
- Capture beat / fusion beat — มี beat ที่แคบกว่าหรือมี morphology ผสม
- Extreme axis หรือ axis ที่ไม่ compatible กับ SVT with aberrancy
- Precordial concordance — V1–V6 ขึ้นหมดหรือลงหมด
- ประวัติ ischemic heart disease, structural heart disease, อายุมากขึ้น → เพิ่มโอกาส VT
หลักปฏิบัติ
ถ้าแยกไม่ได้และผู้ป่วย unstable ให้ถือเป็น VT และทำ synchronized cardioversion ตามข้อบ่งชี้ — อย่ารอให้แน่ใจก่อนรักษา
Rhythm lab · ลองอ่าน
SCHEMATIC · คลิกเพื่อเปลี่ยนNormal sinus rhythm — P ก่อน QRS ทุกตัว, rate 72, PR คงที่
2.5 ลำดับการอ่าน 7 ขั้น
อ่านตามลำดับนี้ทุกครั้ง ไม่ว่าจะเป็น ECG ปกติหรือซับซ้อน — ลำดับที่ดีช่วยให้คุณไม่หลงอยู่ในรายละเอียดจุดเดียว
- Technical quality: calibration 10 mm/mV, 25 mm/s; baseline wander; lead reversal
- Rate: regular หรือ irregular; brady หรือ tachy
- Rhythm: sinus หรือไม่; P–QRS สัมพันธ์กันหรือไม่; supraventricular vs ventricular
- Axis & rotation: Lead I/aVF quadrant; transition zone
- Intervals: PR 120–200 ms · QRS < 120 ms · QTc ตามเพศ
- Chambers: RAE/LAE, LVH/RVH
- Ischemia & ST–T: pathological Q, R progression, ST elevation/depression, T inversion/peaked, U wave
ในโหมด Quick Review มีปุ่มจับเวลา 60 วินาทีสำหรับฝึกอ่านตามลำดับนี้ — ลองใช้บ่อย ๆ จนเป็น muscle memory
Check yourself · 011 / 2
ECG แสดง narrow-complex tachycardia อัตราประมาณ 150 bpm ไม่เห็น P wave ชัดใน II — สิ่งแรกที่ควรคิดถึงคือ?
เฉลย B. Atrial rate ~300 และ 2:1 conduction ให้ ventricular rate ~150 — ให้มองหา sawtooth ใน II, III, aVF และลอง vagal maneuver/adenosine ตามข้อบ่งชี้
Check yourself · 022 / 2
ข้อใดไม่ใช่เกณฑ์ของ Normal Sinus Rhythm?
เฉลย C. NSR ไม่ได้กำหนด QRS ให้กว้าง — QRS ปกติ < 120 ms และโดยทั่วไป 80–100 ms
แกนไฟฟ้า
และการหมุนของหัวใจ
แกนไฟฟ้าคือทิศทางสุทธิของ ventricular depolarization ในระนาบ frontal — หาได้ใน 3 วินาทีด้วย Lead I กับ aVF และใช้แยก LAFB, RVH และ VT
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- บอก normal axis, LAD, RAD และ extreme axis จากองศาได้
- ใช้ quadrant method และ lead II ตัดสิน pathological LAD
- อธิบายสาเหตุหลักของ axis deviation และประเมิน transition zone ได้
3.1 Mean QRS axis คืออะไร
ระหว่าง ventricular depolarization มีเวกเตอร์ไฟฟ้าจำนวนมากเกิดขึ้นพร้อมกันในทิศต่าง ๆ เมื่อรวมกันแล้วจะได้ เวกเตอร์สุทธิหนึ่งตัว ซึ่งชี้ไปในระนาบ frontal — มุมของเวกเตอร์นี้คือ mean QRS axis
ปกติหัวใจอยู่ด้านซ้ายและลงล่าง แกนจึงมักชี้ระหว่าง −30° ถึง +90° (บางตำราอาจใช้ 0° ถึง +90° แต่ทางคลินิกถือ −30° ถึง +90° เป็นสรีรวิทยาปกติ)
| ประเภท | องศา | ความหมาย |
|---|---|---|
| Normal axis | −30° ถึง +90° | สรีรวิทยาปกติ |
| Left axis deviation | −30° ถึง −90° | เบนไปทางซ้ายเกิน normal |
| Right axis deviation | +90° ถึง +180° | เบนไปทางขวา |
| Extreme axis | −90° ถึง ±180° | “No-man’s land” — คิดถึง VT, hyperkalemia, lead reversal |
3.2 Quadrant method
ดู Lead I และ aVF ก่อน เพราะตั้งฉากกันที่ 0° และ +90°:
| Lead I (+) | Lead I (−) | |
|---|---|---|
| aVF (+) | Normal (0° ถึง +90°) | RAD (+90° ถึง +180°) |
| aVF (−) | ดู Lead II ต่อ | Extreme (−90° ถึง ±180°) |
กฎ Lead II
ถ้า Lead I (+) และ aVF (−) แกนอยู่ระหว่าง 0° ถึง −90° ให้ดู Lead II (+60°) ซึ่งตั้งฉากกับ −30°:
Lead II บวก → แกน 0° ถึง −30° = normal · Lead II ลบ → แกนเกิน −30° = pathological LAD
3.3 Isoelectric lead method
วิธีนี้แม่นถึงระดับองศา ใช้เมื่อ quadrant method ไม่พอ:
- หา isoelectric lead — ลีดที่ R สูงเท่า S หรือผลรวมใกล้ 0 ที่สุด
- แกนจริงจะ ตั้งฉาก 90° กับลีดนั้น
- ดูว่าลีดที่ตั้งฉากกันให้ผลบวกหรือลบ เพื่อเลือกทิศทางที่ถูกต้อง
Perpendicular pairs จำคู่เหล่านี้
- Lead I (0°) ⊥ Lead aVF (+90°)
- Lead II (+60°) ⊥ Lead aVL (−30°)
- Lead III (+120°) ⊥ Lead aVR (−150°)
3.4 สาเหตุของ axis deviation
| LAD (−30° ถึง −90°) | RAD (+90° ถึง +180°) |
|---|---|
| Left Anterior Fascicular Block (พบบ่อยสุด) | Right ventricular hypertrophy |
| LVH | Left Posterior Fascicular Block |
| Prior inferior MI (สูญเสียเวกเตอร์ล่าง) | Acute PE / cor pulmonale / COPD |
| LBBB · RV apical pacing | Prior lateral MI · dextrocardia · normal variant |
| WPW (right-sided pathway) | — |
3.5 Horizontal plane rotation
ประเมินจาก transition zone จุดที่ R/S = 1:
- Normal: transition ที่ V3 หรือ V4
- Counterclockwise rotation (early transition): transition ที่ V1–V2 — พบใน normal variant, LVH, posterior MI
- Clockwise rotation (late transition): transition ที่ V5–V6 หรือ S ลึกค้างถึง V5–V6 — พบใน RVH, COPD, cor pulmonale, dilated RV
Check yourself · 011 / 2
Lead I เป็นลบ, aVF เป็นบวก — แกนอยู่ใน quadrant ใด?
เฉลย B. Lead I (−) และ aVF (+) = RAD (+90° ถึง +180°) ให้คิดถึง RVH, LPFB, cor pulmonale หรือ lateral MI
Check yourself · 022 / 2
Lead I (+), aVF (−), Lead II (−) — แปลว่าอะไร?
เฉลย C. Lead II ลบหมายถึงแกนเบนเกิน −30° จึงเป็น pathological LAD — classic ของ LAFB เมื่อ QRS แคบ
P wave และ
atrial enlargement
P wave คือหน้าต่างบานเดียวที่เรามองเห็นการ depolarization ของ atrium — รูปร่างและระยะเวลาบอกทั้งขนาดห้อง ความเร็วการนำ และจุดกำเนิดของจังหวะ
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- บอกค่าปกติของ P wave และเกณฑ์ RAE, LAE, biatrial enlargement
- แยก P pulmonale จาก P mitrale ด้วยรูปร่างและลีดที่ใช้
- รู้จัก retrograde P, WAP และ MAT ในแง่ของ P morphology
4.1 P wave เกิดจากอะไร
การ depolarization เริ่มที่ SA node แล้วกระจายผ่าน right atrium ก่อน (เวกเตอร์ลงล่างและไปด้านหน้า) จากนั้นผ่าน Bachmann’s bundle ไป left atrium (เวกเตอร์ไปซ้ายและด้านหลัง) P wave จึงเป็นผลรวมของสองช่วงนี้
ใน Lead II ทั้งสองเวกเตอร์มีองค์ประกอบลงล่าง จึงเห็น P ตั้งเรียบ · ใน V1 เห็นเป็น biphasic โดย positive initial (RA) และ negative terminal (LA)
P wave ปกติ Lead II และ V1
- Duration: < 0.12 s (120 ms หรือ < 3 ช่องเล็ก)
- Amplitude: < 0.25 mV (2.5 mm) ใน limb leads · < 0.15 mV (1.5 mm) ใน V1
- Axis: ตั้งใน I, II, aVF · หัวกลับใน aVR · biphasic (+/−) ใน V1
- ไม่มี notch ที่ห่างกัน ≥ 0.04 s และไม่มี terminal negative force ขนาดใหญ่ใน V1
4.2 Right Atrial Enlargement — P pulmonale
เมื่อ RA โตหรือหนาตัว เวกเตอร์ RA มีแรงดันไฟฟ้าสูงขึ้น แต่ RA ยัง depolarize เสร็จก่อน LA P wave จึง สูงขึ้นแต่ไม่กว้างขึ้น
RAE criteria
- Lead II (หรือ III, aVF): P wave สูงแหลม ≥ 2.5 mm (0.25 mV) → P pulmonale
- Lead V1: initial positive deflection ≥ 1.5 mm (0.15 mV)
- สาเหตุ: COPD, severe asthma, pulmonary hypertension, cor pulmonale, PE, tricuspid disease, congenital heart disease
4.3 Left Atrial Enlargement — P mitrale
เมื่อ LA โต การนำไฟฟ้าใช้เวลานานขึ้น ส่วนท้ายของ P จึงยืดออกและอาจเห็นเป็นสองยอด P wave กว้างขึ้นและมี notch
LAE criteria
- Lead II: P wave กว้าง ≥ 0.12 s และมี bifid/notched ห่างกัน ≥ 0.04 s → P mitrale
- Lead V1 (Morris index): terminal negative phase ลึก > 1 mm และกว้าง > 40 ms (ผลคูณ ≥ 0.04 mm·s)
- สาเหตุ: severe systemic hypertension (พบบ่อยสุด), mitral/aortic valve disease, HCM, DCM
Normal PLead II
P pulmonalepeaked · ≥ 2.5 mm
P mitralenotched · ≥ 120 ms
Biatrialtall + wide
4.4 Biatrial enlargement
เกิดเมื่อทั้ง RA และ LA โตพร้อมกัน — P wave เข้าเกณฑ์ทั้ง RAE และ LAE:
- Lead II: P ทั้งสูง ≥ 2.5 mm และกว้าง ≥ 120 ms
- Lead V1: initial positive ≥ 1.5 mm ร่วมกับ terminal negative ลึกและกว้าง > 1 mm × 40 ms
4.5 P wave ในจังหวะอื่น
Retrograde P wave
ไฟฟ้าวิ่งย้อนจาก AV junction หรือ ventricle ขึ้น atrium (ล่างขึ้นบน):
- หัวกลับใน II, III, aVF และ หัวตั้งใน aVR
- อาจนำหน้า ฝังใน QRS หรือตามหลัง QRS complex
Wandering atrial pacemaker และ MAT
P wave อย่างน้อย 3 รูปแบบในลีดเดียวกัน + PR ไม่เท่ากัน · rate < 100 = WAP, > 100 = MAT (พบใน COPD exacerbation, theophylline toxicity, hypoxemia)
วิธีดูเร็ว ๆ
ถามตัวเอง 2 คำถาม: “P สูงเกิน 2.5 mm ไหม?” → RAE · “P กว้างเกิน 3 ช่องเล็กหรือมี notch ไหม?” → LAE · แล้วดู V1 เพื่อยืนยัน
Check yourself · 011 / 2
P wave ใน Lead II สูง 3 mm แหลม ฐานแคบ แต่ duration ปกติ — เข้าเกณฑ์ใด?
เฉลย A. P ≥ 2.5 mm ใน inferior leads = P pulmonale (RAE) · RAE ทำให้ P สูงขึ้นแต่ไม่กว้างขึ้น เพราะ RA depolarize เสร็จก่อน LA
Check yourself · 022 / 2
ข้อใดเป็นลักษณะของ retrograde P wave?
เฉลย D. ไฟฟ้าวิ่งจากล่างขึ้นบน จึงกลับทิศจาก sinus P — มักเห็นใน junctional rhythm หรือ ectopic atrial rhythm
PR interval
และ AV block
PR interval คือเวลาที่สัญญาณเดินทางจาก atrium ผ่าน AV node ไปถึง ventricle — การยาวขึ้น การหลุดของ beat และความสัมพันธ์ระหว่าง P กับ QRS บอกตำแหน่งและอันตรายของ block
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- วัด PR interval และแยก first-degree, Mobitz I, Mobitz II และ complete AV block
- บอกได้ว่า block แบบใดอันตรายและต้อง prepare pacemaker
- จำ triad ของ WPW และข้อห้ามใน pre-excited AF
5.1 PR interval และ PR segment
PR interval วัดจากจุดเริ่ม P wave ถึงจุดเริ่ม QRS (ไม่ว่าจะเริ่มด้วย Q หรือ R) ค่าปกติ 120–200 ms (3–5 ช่องเล็ก) สะท้อนเวลาตั้งแต่ atrial depolarization จน ventricle เริ่มถูกกระตุ้น
PR segment วัดจากจุดสิ้นสุด P ถึงจุดเริ่ม QRS — เป็นช่วงที่ atrium depolarize เสร็จแล้ว แต่สัญญาณยังเคลื่อนผ่าน AV node และ His-Purkinje อย่างช้า ๆ
ทำไม AV node ต้องหน่วง
เพื่อให้ atrium บีบตัวเติมเลือดเข้า ventricle ได้เต็มที่ (atrial kick) และทำหน้าที่เป็น filter ป้องกันไม่ให้อัตราเร็วจาก atrium เช่น AF/flutter ส่งลง ventricle ทั้งหมด
5.2 AV blocks
First-degree AV block
- PR ยาวคงที่ > 200 ms ในทุก beat
- P ทุกตัวนำลง ventricle (1:1 conduction) ไม่มี dropped beat
- มักเกิดที่ AV node — สาเหตุ: high vagal tone, β-blocker, non-DHP CCB, digoxin, inferior MI, aging
Second-degree AV block — Mobitz I (Wenckebach)
- PR ค่อย ๆ ยาวขึ้นทีละ beat → P ตัวหนึ่งไม่ตามด้วย QRS → cycle เริ่มใหม่ด้วย PR ที่สั้นที่สุด
- เห็น group beating และ R–R สั้นลงก่อน beat ที่หลุด
- มักอยู่ที่ AV node · มักชั่วคราว · ตอบสนองต่อ atropine
Second-degree AV block — Mobitz II
- PR ของ beat ที่นำไฟฟ้า คงที่ แล้วมี P ตกหลั่นกะทันหันโดยไม่มีการยาวขึ้นล่วงหน้า
- ตำแหน่ง infranodal (His หรือ bilateral bundle branches) · QRS มักกว้าง
- อันตรายสูง — เสี่ยง complete AV block, syncope, sudden cardiac death → ปรึกษา pacemaker
Third-degree (complete) AV block
- AV dissociation: P เต้นด้วยอัตราของ atrium สม่ำเสมอ · QRS เต้นด้วย escape pacemaker สม่ำเสมอ · P กับ QRS ไม่สัมพันธ์กัน
- Junctional escape: QRS แคบ < 120 ms, rate 40–60 bpm, เสถียรกว่า
- Ventricular escape: QRS กว้าง > 120 ms, rate 20–40 bpm, เสี่ยง asystole
High-grade AV block คือมี P ตกหลั่นติดกันตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไป (เช่น 3:1, 4:1) แต่ยังมี conduction บางส่วน — ให้จัดการเหมือน block ระดับสูง
First-degreePR > 200 · all conducted
Mobitz IPR lengthens · dropped
Mobitz IIPR fixed · sudden dropped
Complete AV blockP independent of QRS
5.3 Pre-excitation: WPW และ LGL
PR สั้นกว่า 120 ms เกิดเมื่อไฟฟ้าลัดผ่านทางเดินพิเศษโดยไม่ผ่าน AV node:
WPW classic triad
- Short PR < 120 ms
- Delta wave — slurred upstroke ที่จุดเริ่ม QRS
- Wide QRS > 120 ms ร่วมกับ secondary ST–T change ที่ตรงข้าม delta wave
ห้ามพลาด
ใน pre-excited AF สัญญาณวิ่งผ่าน accessory pathway ลง ventricle ได้เร็วมาก อาจเกิด VF — ห้ามให้ adenosine, β-blocker, verapamil หรือ digoxin ให้ทำ synchronized cardioversion
LGL syndrome: short PR < 120 ms แต่ QRS แคบปกติและไม่มี delta wave (James fibers ลัดบางส่วนของ AV node) · Junctional/low atrial rhythm: short PR ร่วมกับ P หัวกลับใน II, III, aVF
5.4 PR segment displacement
ใช้ TP segment เป็น baseline:
- Acute pericarditis: PR depression กระจายหลายลีด (I, II, aVL, V2–V6) ร่วมกับ PR elevation เฉพาะ aVR — sign ที่จำเพาะและเกิดเร็ว
- Atrial infarction: PR elevation/depression ≥ 0.5 mm มักร่วมกับ inferior STEMI และ atrial arrhythmia
Check yourself · 011 / 2
ECG: PR 240 ms คงที่ทุก beat, P ทุกตัวตามด้วย QRS — วินิจฉัย?
เฉลย C. PR > 200 ms คงที่และ 1:1 conduction = first-degree AV block · ไม่มี dropped beat จึงไม่ใช่ second-degree
Check yourself · 022 / 2
ผู้ป่วย acute inferior STEMI มี PR ยาวขึ้นทีละ beat ก่อน P ตัวหนึ่งหลุด — ควรคิดถึง?
เฉลย A. Inferior MI มักเลี้ยง AV node ด้วย RCA ทำให้เกิด Mobitz I ซึ่งมักตอบสนองต่อ atropine และชั่วคราว — ต่างจาก anterior MI ที่มักทำลาย infranodal conduction
QRS complex
QRS บอกทั้งขนาดกล้ามเนื้อหัวใจ เส้นทางนำไฟฟ้า และจังหวะกำเนิด — ฝึกอ่านความสูง ความกว้าง และ morphology ให้เป็นภาพเดียว
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- แยก low voltage, LVH, RVH และ Goldberger’s triad
- วินิจฉัย LBBB/RBBB จาก V1–V6 morphology และจำ mnemonic ได้
- อธิบาย LAFB, LPFB, bifascicular block และ aberrancy ได้
6.1 Amplitude
ความสูงของ QRS ขึ้นกับระยะทางจากขั้วไฟฟ้าถึงหัวใจ, ความหนาของผนังอก, ลม/น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด, pericardial effusion และมวลกล้ามเนื้อหัวใจที่สร้างไฟฟ้า
Low voltage criteria
- Limb leads: QRS amplitude รวม < 0.5 mV (5 mm) ในทุก lead
- Chest leads: QRS amplitude รวม < 1.0 mV (10 mm) ในทุก lead
- สาเหตุ: pericardial effusion, severe obesity, anasarca, myxedema, cardiac amyloidosis
Goldberger’s triad บ่งชี้ severe LV dysfunction เช่น DCM LVEF ≤ 20%
- Low limb lead voltage: RS amplitude ≤ 8 mm ในทุก limb lead
- High chest lead voltage: SV1/V2 + RV5/V6 ≥ 35 mm
- Poor R-wave progression: R/S ใน V4 < 1
6.2 Chamber hypertrophy
| LVH | RVH |
|---|---|
| Sokolow-Lyon: SV1 + RV5/V6 ≥ 35 mm · RaVL ≥ 11 mm | V1: R ≥ 7 mm และ R/S > 1 |
| Cornell: SV3 + RaVL ≥ 28 mm (ชาย) / ≥ 20 mm (หญิง) | V5/V6: S ≥ 7 mm และ R/S < 1 |
| Supportive: LV strain, LAE, LAD, intrinsicoid deflection ≥ 45 ms ใน V5/V6 | Supportive: RAD, RAE, RV strain (ST depression/T inversion V1–V3, II, III, aVF) |
Biventricular hypertrophy อาจเห็น criteria ผสมกัน หรือ Katz-Wachtel phenomenon — tall diphasic QRS รวม > 50 mm ใน V2–V5 มักพบใน congenital heart disease (โดยเฉพาะ VSD) หรือ severe hypertensive disease
Electrical alternans — QRS amplitude สลับสูง–ต่ำทุก beat ควรคิดถึง large pericardial effusion/tamponade; อาจเกิดจาก AVRT/WPW หรือ conduction defect เป็นพัก ๆ
6.3 Bundle branch block
QRS กว้าง ≥ 120 ms (> 3 ช่องเล็ก) จาก delay ใน specialized conduction system:
LBBB · V1deep broad S (W)
LBBB · V6notched R (M)
RBBB · V1rsR′ (M)
RBBB · V6slurred S (W)
LBBB — “WiLLiaM”
- V1: deep broad S wave (W) · V6: broad monophasic R หรือ RR′ (M)
- ไม่มี septal q ใน I, aVL, V5, V6
- มักมี secondary ST–T discordance (ST/T ตรงข้าม QRS) — อย่าตีความเป็น ischemia โดยไม่ใช้ Sgarbossa
RBBB — “MaRRoW”
- V1: rsR′ หรือ rSR′ (M) · V6: QRS ปกติแต่มี slurred wide S (W)
- RBBB มัก benign; แต่ new RBBB + LAFB บ่งบอก septal infarction จาก occlusion ของ anterior septal perforator (LAD)
6.4 Fascicular block
- LAFB: LAD < −45° · qR ใน I, aVL · rS ใน II, III, aVF · QRS < 120 ms
- LPFB: RAD > +90° · qR ใน II, III, aVF · rS ใน I, aVL · ต้องตัด RVH และ lateral MI ก่อน
- Bifascicular block: RBBB + LAFB (พบบ่อยสุด) หรือ RBBB + LPFB
- Incomplete trifascicular: bifascicular + first-degree AV block
Alternating bundle branch block
เห็น RBBB สลับ LBBB ในแผ่นเดียวกัน หรือ cRBBB + LAFB สลับ LPFB — เทียบเท่า incomplete trifascicular block เสี่ยง asystole สูง ต้องรีบปรึกษา pacemaker
6.5 Aberrant conduction
QRS กว้างบ้างแคบบ้างสลับกันในคนเดียวกัน — เกิดเมื่อสัญญาณมาถึงขณะ bundle branch ข้างหนึ่งยัง refractory:
- Phase 3 (tachycardia-dependent): beat ที่มาถึง early T / late T แล้วนำได้ช้า มักเป็น RBBB pattern
- Ashman phenomenon: long–short sequence แล้ว beat ถัดไปเป็น aberrant (ส่วนใหญ่ RBBB) — ต้องเห็น pattern หลาย beat ไม่ใช่ beat เดียว
- Phase 4 (bradycardia-dependent): เกิดหลัง pause ยาวในผู้ป่วย myocardial disease
- Acceleration-dependent: หัวใจเต้นเร็วขึ้นแล้ว pattern เปลี่ยน โดยเฉพาะใน diseased myocardium
Non-specific IVCD: QRS ≥ 120 ms แต่ไม่มี pattern LBBB/RBBB ชัด — คิดถึง paced rhythm, WPW, scar/fragmented QRS, sodium channel blocker toxicity, hyperkalemia
Check yourself · 011 / 3
QRS กว้าง 150 ms, V1 เป็น deep broad S, V6 เป็น broad notched R, ไม่มี septal q — วินิจฉัย?
เฉลย B. WiLLiaM — V1 W, V6 M และไม่มี septal q ใน lateral leads คือ LBBB
Check yourself · 022 / 3
RBBB + LAD < −45° ในผู้ป่วยใหม่ที่มี chest pain — กังวลเรื่องใดมากที่สุด?
เฉลย C. RBBB + LAFB = bifascicular block และถ้าเกิดขึ้นใหม่ให้คิดถึง anterior septal perforator occlusion — ต้องรีบประเมิน ischemia และความเสี่ยง complete AV block
Check yourself · 033 / 3
QRS แคบสลับกว้าง โดย wide beat ตามหลัง long–short cycle — กลไกใด?
เฉลย A. Long–short sequence ทำให้ beat ถัดไปตกบน relative refractory period ของ bundle branch ข้างหนึ่ง — มักเป็น RBBB pattern
ST segment
และ STEMI
ST elevation ไม่ได้แปลว่า STEMI เสมอ และ STEMI ไม่ได้เริ่มที่ ST elevation เสมอ — บทนี้สอนทั้งเกณฑ์ การอ่าน territory และกับดักที่พบบ่อย
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- ใช้เกณฑ์ STEMI 4th Universal Definition ได้ถูกต้องตามอายุและเพศ
- บอก territory, culprit artery และ reciprocal leads จากตำแหน่ง ST elevation
- แยก pericarditis, early repolarization, Brugada, LV aneurysm และ Sgarbossa
7.1 ST segment ปกติ
ST segment เริ่มจาก J-point (สิ้นสุด QRS) ถึงจุดเริ่ม T wave สอดคล้องกับ phase 2 plateau ของ action potential ในภาวะปกติเซลล์ทุกเซลล์มีศักย์เท่ากัน จึงไม่มีกระแสสุทธิและ ST ควรอยู่บน baseline
ใช้ TP segment เป็น baseline หลัก ถ้า HR เร็วจนไม่มี TP ให้ใช้ปลาย PR segment
7.2 เกณฑ์วินิจฉัย STEMI
4th Universal Definition of MI วัดที่ J-point
- ต้องพบ ST elevation ใน อย่างน้อย 2 ลีดที่ contiguous
- V2–V3: ชาย ≥ 40 ปี ≥ 2.0 mm · ชาย < 40 ปี ≥ 2.5 mm · หญิงทุกอายุ ≥ 1.5 mm
- ลีดอื่นทั้งหมด: ≥ 1.0 mm ทั้งชายและหญิง
- ใน LBBB/LVH ใช้ Sgarbossa หรือ modified Sgarbossa
| ST elevation | Culprit | Territory | Reciprocal |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | LAD (septal perforators) | Septal | — |
| V3–V4 | LAD (diagonal / main) | Anterior | II, III, aVF |
| V1–V6, I, aVL | Proximal LAD | Extensive anterior | II, III, aVF |
| I, aVL, V5, V6 | LCx หรือ diagonal | Lateral | II, III, aVF |
| II, III, aVF | RCA (~85%) หรือ LCx (~15%) | Inferior | I, aVL |
| V4R (≥ 0.5 mm) | Proximal RCA | Right ventricle | — |
| V7–V9 (≥ 0.5 mm) | LCx หรือ distal RCA | Posterior | V1–V3 (ST depression, tall R) |
กับดักที่พบบ่อย
Inferior STEMI + hypotension: ให้ตรวจ V4R ก่อนให้ nitrates/diuretics — ถ้ามี RV infarction การลด preload อาจทำให้ความดันตกหนัก
Posterior MI: อย่ามองแค่ ST depression ใน V1–V3 ว่าเป็น ischemia anterior — ให้ดู tall R และ upright T ซึ่งเป็น mirror image ของ posterior elevation
7.3 ST elevation ที่ไม่ใช่ STEMI
Convex / tombstoneSTEMI
Concavepericarditis / BER
Coved + inverted TBrugada type 1
DiscordantLVH / LBBB
Acute pericarditis
- ST elevation concave upward / saddle-shaped กระจายกว้าง (I, II, aVL, V2–V6)
- ไม่มี reciprocal ST depression ยกเว้น aVR และ V1
- PR depression หลายลีด + PR elevation ใน aVR
Benign early repolarization
- คนหนุ่มสาวสุขภาพดี นักกีฬา · concave STE เด่น V2–V5
- J-point notch/slur (“fish-hook”) · T สูงสมมาตร · ไม่มี reciprocal change
Brugada syndrome
- Type 1 (diagnostic): coved STE ≥ 2 mm ตามด้วย negative T ใน V1 หรือ V2
- Type 2: saddleback STE ≥ 2 mm, trough ≥ 1 mm · Type 3: < 1 mm
- เกิดจาก SCN5A loss-of-function · เสี่ยง VF; ไข้และยาบางกลุ่มกระตุ้นได้
LV aneurysm และ Takotsubo
- LV aneurysm: STE ค้าง > 2–3 สัปดาห์หลัง MI มักมี pathological Q ลึกในลีดเดียวกัน และไม่เปลี่ยนแบบ dynamic
- Takotsubo: เลียนแบบ anterior STEMI แต่มักไม่มี reciprocal ใน inferior leads ตามด้วย giant T inversion + QT prolongation
Secondary ST elevation ใน LBBB/LVH — Sgarbossa
Sgarbossa criteria ใช้เมื่อ QRS กว้าง/มี LVH
- ST elevation ≥ 1 mm concordant กับ QRS (ในลีดที่ QRS เป็นบวก)
- ST depression ≥ 1 mm ใน V1–V3 (concordant)
- ST elevation discordant ≥ 5 mm (modified: ST/S ratio > 0.25)
7.4 ST depression
- Subendocardial ischemia (NSTE-ACS): horizontal หรือ downsloping ≥ 0.5 mm — upsloping มักไม่จำเพาะ เว้นแต่ de Winter pattern
- Reciprocal: ภาพกระจกของ ST elevation ผนังตรงข้าม
- Digitalis effect: scooped ST depression (“Salvador Dalí mustache”) + QT สั้น
- Ventricular strain: asymmetric downsloping STD + T inversion ในลีดที่สะท้อนห้องที่หนา
- Hypokalemia: STD หลายลีด + T แบน + U wave เด่น
- de Winter: upsloping STD + tall peaked T ใน precordial leads — เทียบเท่า acute proximal LAD occlusion
Check yourself · 011 / 3
ST elevation 3 mm ใน V2–V4, reciprocal ST depression ใน II, III, aVF — culprit ใด?
เฉลย B. V2–V4 = anterior territory จาก LAD · reciprocal ใน inferior leads เป็นภาพกระจกที่ช่วยยืนยัน
Check yourself · 022 / 3
ST elevation concave กระจายหลายลีด + PR depression + PR elevation ใน aVR — คิดถึง?
เฉลย D. Diffuse concave STE + PR depression + aVR PR elevation คือ pattern classic ของ acute pericarditis
Check yourself · 033 / 3
LBBB เดิม ผู้ป่วยมี chest pain — ข้อใดเข้าเกณฑ์ Sgarbossa?
เฉลย C. Concordant STE ≥ 1 mm เป็นข้อที่ specific ที่สุด · Discordant STE ต้อง ≥ 5 mm หรือ ST/S > 0.25 จึงจะเข้า modified criteria
T wave
T wave คือคลื่นที่ “เล่าเรื่อง” repolarization — รูปร่าง สมมาตร และทิศทางเมื่อเทียบกับ QRS บอกได้ว่าเป็น ischemia, strain, memory หรือ electrolyte
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- แยก primary T inversion, secondary T change และ ventricular strain
- จำ Wellens pattern และข้อห้าม stress test
- แยก hyperacute T (broad-based) จาก tented T (narrow-based) ได้
8.1 ทำไม T wave เปลี่ยน
เมื่อขาดเลือด เซลล์เปลี่ยนไปใช้ anaerobic glycolysis, เกิด intracellular acidosis, Na⁺/Ca²⁺ overload และ K⁺ รั่วออกนอกเซลล์ผ่านช่อง IKATP ที่เปิดเมื่อ ATP ต่ำ ผลคือ resting membrane potential สูงขึ้น (ลบน้อยลง), conduction ช้าลง และ repolarization ผิดลำดับ
การเปลี่ยนทิศของ repolarization คือสิ่งที่ทำให้ T wave กลับหัวหรือสูงผิดปกติ — ตำแหน่งและลำดับของความผิดปกติสำคัญกว่าความสูงเพียงอย่างเดียว
8.2 Inverted T wave
Primary T wave change
จาก subendocardial ischemia: subendocardium repolarize เร็วกว่า epicardium (กลับทิศจากธรรมชาติ) เวกเตอร์จึงพุ่งออกจากผิวนอกหัวใจ → T หัวกลับ ลักษณะ สมมาตร ปลายแหลม
Wellens’ syndrome
ผู้ป่วย unstable angina ที่เพิ่งหายปวด:
Type A (25%) — biphasic T (บวกนำ ลบตาม) ใน V2–V3
Type B (75%) — deeply inverted T สมมาตรใน V2–V3 (อาจถึง V1–V6)
บ่งชี้ critical proximal LAD stenosis · ห้าม exercise stress test — เสี่ยง large anterior STEMI · ต้องส่ง coronary angiogram
Ventricular strain pattern
ผนังหนาตัวทำให้ depolarization ใช้เวลานานกว่า repolarization ของ subendocardium → repolarization ถูกบีบให้วิ่งย้อน → T หัวกลับรูป reverse check mark: gradual downslope แล้ว steep upslope ร่วมกับ ST depression เล็กน้อย
- LV strain: V5, V6, I, aVL
- RV strain: V1–V3, II, III, aVF
Secondary T wave change
เกิดเมื่อลำดับ depolarization เปลี่ยน ทำให้ repolarization เปลี่ยนตาม — T จะ discordant กับ QRS หลักเสมอ:
- Paced rhythm · PVC
- WPW (ถ้านำผ่าน bypass มากพอ)
- LBBB / RBBB
Special cases
- Juvenile T pattern: T หัวกลับใน V1–V3 เป็นปกติในเด็ก; หลัง 8–12 ขวบมักพลิกกลับ · persistent juvenile pattern พบได้ในหญิงวัยรุ่นและคนเชื้อสายแอฟริกัน
- Cardiac memory: T inversion ค้างหลัง secondary change หายไปแล้ว (หลัง pacing, WPW ablation, PVC บ่อย) — short-term ฟื้นในสัปดาห์, long-term ใช้เดือนถึงปี
8.3 Tall T wave
Hyperacute Tbroad-based · early STEMI
Tented Tnarrow-based · hyperkalemia
Wellensdeep symmetric inversion
Strainasymmetric reverse check
| แบบ | ลักษณะ | บริบท |
|---|---|---|
| Hyperacute T | สูงใหญ่ ฐานกว้าง ค่อนข้างสมมาตร | สัญญาณแรกสุดของ acute transmural ischemia ภายในไม่กี่นาที |
| Tented T | สูง ฐานแคบ ยอดแหลมสมมาตร | Hyperkalemia — อาจตามด้วย QRS กว้าง, P แบน, sine wave |
| Benign early repolarization | T สูงสัมพันธ์กับ R สูง + concave STE + J-point notch | คนหนุ่มสาว นักกีฬา |
Flat T (< 1 mm) พบใน hypokalemia, hypothyroidism, ischemia ระยะแรก · Bifid/notched T พบใน LQT2, ยาบางชนิด หรือมี U wave ซ้อน
Check yourself · 011 / 2
ผู้ป่วยเจ็บอกเพิ่งหาย พบ T wave ลึกสมมาตรใน V2–V3 — สิ่งที่ห้ามทำคือ?
เฉลย C. Wellens pattern บ่งชี้ critical LAD stenosis — stress test อาจกระตุ้น large anterior STEMI ต้องส่ง angiogram
Check yourself · 022 / 2
T wave สูง ฐานแคบ ยอดแหลมสมมาตร พร้อม QRS เริ่มกว้าง — คิดถึง?
เฉลย B. Tented T ฐานแคบ + QRS กว้างคือ hyperkalemia จนถึง sine wave — ให้ IV calcium และ shift K⁺ ทันที
QT interval, U wave
และเคสอ่านรวม
QT คือช่วงเวลาทั้งหมดของ ventricular depolarization + repolarization — เมื่อมันยาวขึ้น ความเสี่ยง Torsades de Pointes ก็เพิ่มขึ้นแบบไม่เป็นเส้นตรง บทสุดท้ายนี้รวมทุกอย่างเข้าด้วยกัน
หลังจบบทนี้ คุณจะ
- วัด QT ให้ถูก รวมถึงการใช้ tangent method และการจัดการ U wave
- คำนวณ QTc ด้วย Bazett/Fridericia และแปลผลตามเพศ
- รู้สาเหตุ LQTS, กลไก TdP, short QT และ U wave ที่ผิดปกติ
- อ่าน ECG แบบ 7 ขั้นตอนครบทั้ง 6 เคส
9.1 วัด QT อย่างถูกต้อง
วัดจาก จุดเริ่ม QRS ถึง จุดสิ้นสุด T wave แนะนำ Lead II หรือ V5–V6 เพราะเห็นจุดสิ้นสุด T ชัดที่สุด
- ถ้าปลาย T ลาดจนหาจุดสิ้นสุดยาก ใช้ tangent method — ลากเส้นสัมผัสความชันสูงสุดของขาลง T จุดตัดกับ isoelectric line คือจุดสิ้นสุด
- ถ้า U wave แยกชัด ไม่นับรวมใน QT
- ถ้า T และ U หลอมรวม (fused T-U) ให้วัดถึงจุดสิ้นสุด U หรือจุดต่ำสุดระหว่างยอดทั้งสอง
9.2 QTc — ปรับตามอัตราการเต้น
QT แปรผกผันกับ HR (หัวใจเร็ว QT สั้น, หัวใจช้า QT ยาว) จึงต้องปรับเป็น QTc:
Bazett: QTc = QT / √RR // นิยมที่สุด · overcorrect เมื่อ HR > 100
Fridericia: QTc = QT / ∛RR // เหมาะเมื่อ HR เร็ว/ช้าผิดปกติ
Fridericia: QTc = QT / ∛RR // เหมาะเมื่อ HR เร็ว/ช้าผิดปกติ
| ปกติ | ก้ำกึ่ง | ยาวผิดปกติ | |
|---|---|---|---|
| ชาย | < 440 ms | 440–460 ms | > 460 ms |
| หญิง | < 460 ms | 460–470 ms | > 470 ms |
Red flag
QTc > 500 ms เพิ่มความเสี่ยง Torsades de Pointes อย่างชัดเจน — โดยเฉพาะเมื่อมี hypokalemia, hypomagnesemia หรือใช้ยาหลายตัวร่วมกัน
9.3 Long QT syndrome และ Torsades
เมื่อ repolarization ยืดยาว ช่อง Ca²⁺/Na⁺ อาจฟื้นตัวและเปิดซ้ำใน phase 2–3 เกิด early afterdepolarizations (EADs) ถ้า EAD ตกลงบน vulnerable period ของ T (R-on-T) จะกระตุ้น polymorphic VT ที่แกนบิดรอบ baseline — Torsades de Pointes — และอาจกลายเป็น VF
| Type | T wave | Trigger | Ion channel |
|---|---|---|---|
| LQT1 (~50%) | Broad-based | ออกกำลังกายหนัก, ว่ายน้ำ | IKs ลด · KCNQ1 |
| LQT2 (~40%) | Flat/notched/bifid | เสียงดังตกใจ (นาฬิกาปลุก) | IKr ลด · KCNH2/hERG |
| LQT3 (~10%) | ST ยาว + T แหลมเล็กมาช้า | พัก/นอนหลับ/bradycardia | Late INa เพิ่ม · SCN5A |
Romano-Ward = autosomal dominant, หูปกติ · Jervell and Lange-Nielsen = autosomal recessive, long QT รุนแรง + sensorineural deafness
Acquired LQTS — สาเหตุที่พบบ่อย
- Electrolytes: hypokalemia, hypomagnesemia (ตัวเร่ง TdP), hypocalcemia (ยืด phase 2 ทำให้ ST ยาว)
- Drugs: Class IA/III antiarrhythmics, haloperidol, quetiapine, TCA, citalopram, macrolides, fluoroquinolones, azoles, ondansetron
- Bradycardia / complete heart block
- Severe hypothermia — prolonged QT + Osborn wave
- Intracranial pathology (CVA/SAH) — sympathetic storm, giant inverted T + prolonged QTc
9.4 Short QT และ U wave
- Short QT syndrome: QTc < 340–360 ms เสี่ยง AF และ sudden cardiac death
- Hypercalcemia: phase 2 สั้นลงจนแทบไม่มี ST, T เริ่มทันทีหลัง QRS
- Digitalis: QT สั้น + scooped ST depression
U wave ปกติ: เล็ก < 1–2 mm หรือ < 25% ของ T, ทิศเดียวกับ T, เห็นชัด V2–V4 เมื่อ HR ไม่เร็ว
- Prominent U: สูง > 2 mm หรือ > 25% ของ T — classic ใน severe hypokalemia, อาจเห็น T–U fusion คล้ายหนอกอูฐ (long QU ไม่ใช่ long QT)
- Inverted U: ผิดปกติเสมอ — specific ต่อ myocardial ischemia โดยเฉพาะ proximal LAD/left main หรือ severe LV overload
9.5 เคสอ่านรวม 6 เคส
ลองอ่านด้วยลำดับ 7 ขั้นก่อนเปิดเฉลยทุกครั้ง — เป้าหมายไม่ใช่การทายโรคเร็ว แต่เป็นการไม่มองข้ามสิ่งที่อันตราย
01หญิง 68 ปี palpitation · ECG: narrow QRS, irregularly irregular, ไม่เห็น P wave+
Diagnosis: Atrial fibrillation
Key findings: irregularly irregular R–R · no P · narrow QRS
Next: ประเมิน rate control, CHA₂DS₂-VASc, ค้นหาสาเหตุ reversible และดูว่ามี pre-excitation หรือไม่
02ชาย 58 ปี เจ็บอก · ST ↑ 3 mm ใน II, III, aVF · ST ↓ ใน I, aVL · BP 85/50+
Diagnosis: Inferior STEMI (likely RCA) with possible RV involvement
Key findings: inferior STE + reciprocal lateral STD · hypotension
Next: ตรวจ V4R, ระวัง nitrates/diuretics, เตรียม reperfusion; ถ้า V4R ↑ ≥ 0.5 mm = RV infarction
03ชาย 72 ปี หน้ามืด · ECG: P เด้น 80/min, QRS เด้น 38/min, P กับ QRS ไม่สัมพันธ์กัน, QRS กว้าง+
Diagnosis: Complete (third-degree) AV block with ventricular escape
Key findings: AV dissociation · wide QRS · bradycardia
Next: Admit, monitor, เตรียม temporary/permanent pacemaker; ระวัง asystole
04หญิง 24 ปี นักกีฬา · T สูงใหญ่ V3–V4 · concave ST ↑ · J-point notch · ไม่มี reciprocal change+
Diagnosis: Benign early repolarization
Key findings: young healthy · concave STE · J-point notch · no reciprocal change
Next: เทียบกับ ECG เดิม; ถ้าอาการเข้ากับ ACS ให้ประเมินต่อ ไม่สรุป benign จาก ECG อย่างเดียว
05ชาย 60 ปี ใช้ furosemide · T แบน · U สูงเด่น · ST depression · QTc ดูยาว+
Diagnosis: Severe hypokalemia with prominent U waves
Key findings: T flattening, ST depression, giant U, T–U fusion
Next: ตรวจ K⁺/Mg²⁺, แก้ electrolyte; ระวังว่า QT ที่ยาวจริงอาจเป็น long QU และเสี่ยง TdP
06ชาย 45 ปี หลัง ablation WPW · T หัวกลับลึกใน V1–V3 แต่ไม่มีอาการ · ECG ก่อนหน้าเคยมี RBBB+
Diagnosis: Cardiac memory T wave
Key findings: T inversion หลัง abnormal activation หายไป · ไม่มี ischemic symptoms
Next: เทียบ ECG เก่า; ถ้าอาการหรือการเปลี่ยนแปลงใหม่ ให้ประเมิน ischemia ก่อนสรุป memory
9.6 สรุปทั้งคอร์สในหนึ่งหน้า
Checklist ก่อนเขียน note
- Calibration ถูกต้อง · Rate · Rhythm · Axis
- PR 120–200 · QRS < 120 · QTc ตามเพศ
- P wave, LVH/RVH, R progression
- ST ↑/↓, T inversion/peaked, U wave
- สิ่งที่ต้องรายงานเพิ่ม: red flags และสิ่งที่ต้องทำต่อ
Check yourself · 011 / 2
QTc 520 ms ร่วมกับ hypokalemia และใช้ยาหลายตัว — ความเสี่ยงหลักคือ?
เฉลย A. QTc > 500 + electrolyte abnormality + QT-prolonging drugs = high risk TdP · หยุดยา แก้ K⁺/Mg²⁺ และ monitor
Check yourself · 022 / 2
U wave ที่หัวกลับ (inverted U) บอกอะไร?
เฉลย D. Inverted U wave ผิดปกติเสมอ และ specific ต่อ severe CAD/ischemia หรือ acute severe LV overload